สำนักกฎหมาย

มารุต บุนนาค

อินเตอร์เนชั่นแนล ลอว์ ออฟฟิศ

ประกันไม่เคลมค่ะ
คือดิฉันเข้าโรงพยาบาลแห่งนึงโดยมีอาการปวดหัวและปากเบี้ยว หมอได้ทำการ CTscan2ครั้ง (ครั้งแรกติดเหล็กดัดฟัน) หมอแจ้งว่า ไม่พบอะไร น่าจะเกิดจากไข้สมองอักเสบ และพอส่งเคลมประกันซึ่งก่อน CTscan ตัวเราได้ถามตัวแทนประกันไว้ก่อนว่า สามารถเคลมได้หมดมั้ย เค้าแจ้งว่า เคลมได้ค่ะ เราเลยตัดสินใจรักษาต่อ พอตอนที่จะออกจากรพ.ประกันแจ้งว่า ให้สำรองจ่ายไปก่อนเพราะว่า เค้าอ้างว่า ดิฉันมีเนื้องอกในสมอง ซึ่งแพทย์ผู้รักษายืนยันว่า ไม่มี และเค้าจะไม่จ่ายกรณีนี้ ซึ่งเค้าให้สำรองจ่ายทั้งหมด 150,000 บาท กรณีของดิฉันไม่ได้สำรองจ่ายค่ะ เพราะกำลังมีปัญหาด้านการเงินเนื่องจากคุณพ่อเพิ่งเสีย และมีข่าวว่าสำรองจ่ายก็ไม่ได้คืนจากญาติตัวเอง ก็เลยไม่สำรองเลยยื่นเรื่องให้ตัวแทน ตัวแทนเลยแจ้งว่าจะตามให้ ตอนนี้ก็ยังไม่เห็นมีอะไรจากประกันเลย ทางรพ.จี้จากเราอย่างเดียว ส่วนประกันหายไปเลยไม่มีการตามให้ อย่างงี้สามารถฟ้องประกันได้มั้ย เพราะทางไม่กันไม่เคลมโดยอ้างว่า เราเป็นโรคร้ายแรงทั้งที่ไม่ได้เป็น
1 ก.พ. 62 13:22
จาก chananya
(58.136.168.194)
ตามข้อเท็จจริงที่คุณเล่ามา ที่ประกันไม่ยอมรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลโดยอ้างว่า คุณเป็นโรคร้ายแรงทั้งที่ไม่ได้เป็นนั้น เป็นข้ออ้างที่ฟังไม่ขึ้น หากกรณีเป็นเช่นนั้นจริง คุณควรไปตรวจดูในกรมธรรม์ที่ระบุไว้ว่า ประกันจะไม่รับผิดในกรณีที่เป็นโรคร้ายแรงอะไรบ้าง

หากในกรมธรรม์ไม่ได้ระบุข้อยกเว้น กรณีเป็นโรคร้ายแรงไว้ ผมคิดว่า การที่ประกันไม่ยอมรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาล น่าจะอ้างเหตุว่า คุณป่วยเป็นโรคร้ายแรงที่คุณเป็นมาก่อนทำประกัน โดยที่คุณทราบ และปกปิดข้อเท็จจริงเรื่องโรคร้ายนี้ไว้

หากคุณไม่ได้เป็นโรคร้ายแรงมาก่อน หรือเป็น แต่คุณไม่ทราบโดยสุจริต ประกันยังมีหน้าที่ตามกฎหมายต้องรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาล

ก่อนฟ้องคดี คุณตรวจสอบดูด้วยว่า ในกรมธรรม์กำหนดให้ดำเนินการตามกระบวนการอนุญาโตตุลาการก่อนหรือไม่ ถ้าเป็นเช่นนั้น คุณฟ้องคดีไม่ได้ ต้องดำเนินการตามกระบวนการอนุญาโตตุลาการ

ทางที่ดี คุณควรปรึกษาทนายความเกี่ยวกับเรื่องนี้ และมอบเอกสารทั้งหมดให้ทนายพิจารณา
1 ก.พ. 62 13:31
ดร. รุจิระ บุนนาค
(58.136.168.194)